’n Kykie na hoe goed ons ma’s – en ons finansies – in die openbare gesondheidsektor vaar, voorspel niks goeds vir die nuwe NGV-wetsontwerp nie. Alex van den Heever kyk na die figure en magstrukture wat die toekoms van gesondheidsorg in Suid-Afrika sal vorm.
Suid-Afrika genereer elke jaar 'n redelike hoeveelheid gesondheidsinligting. Alhoewel al die bronne nie geïntegreer is nie, is dit nietemin moontlik om die inligting te struktureer om 'n beeld van die gesondheidstelsel se vermoëns te gee. Kom ons kyk na twee uitkomste: Eerstens, moedersterftes, of die aantal vroue per 100 000 lewende geboortes wat sterf as gevolg van bevalling, tydens swangerskap of binne 42 dae na bevalling of beëindiging van swangerskap elke jaar.
En tweedens, ouditeur-generaal bevindinge. Albei maatreëls is aanwysers wat gesondheidsfasiliteitbestuurders nie kan manipuleer nie.
Hulle is ook tekens van hoe goed 'n gesondheidstelsel bestuur word.
Kom ons begin met moedersterftes. Hier is die aanname dat swak uitkomste by fasiliteite sterk dui op algehele bestuursvermoë, eerder as net 'n swakheid spesifiek vir moedergesondheidsdienste.
Suid-Afrika se
fasiliteit-gebaseerde moedersterfteverhoudings op provinsiale en nasionale vlakke is baie hoër as dié wat elders voorkom vir lande met soortgelyke of selfs laer vlakke van ekonomiese ontwikkeling, volgens 'n Wêreldgesondheidsorganisasie globale ontleding van moedersterftes tussen 1990 en 2015, asook 'n 2008-verslag deur die Ontwikkelingsbank van Suid-Afrika.
Chili het byvoorbeeld 'n gemiddelde moedersterfteverhouding van 22 sterftes vir elke 100 000 lewende geboortes vergeleke met 138 vir Suid-Afrika. Selfs swak presterende lande soos Brasilië – met ’n moedersterfteverhouding van 44 sterftes per 100 000 lewende geboortes – presteer beter as ons beste provinsie, die Wes-Kaap. Daar sal 77 vroue nog elke jaar sterf vir elke 100 000 babas wat lewend gebore word,
Health Systems Trust 2018-data wys ons.
Ons swakste presteerders, die Vrystaat en die Noord-Kaap, het albei moedersterfteverhoudings bo 200.
Hoe is ons finansiële bestuur regverdig? Aangesien die gesondheidsfunksie ongeveer 30% van die algehele provinsiale besteding uitmaak, is die prestasie van die provinsiale regering breedweg 'n aanduiding van die vermoëns van die gesondheidsfunksies.
Kom ons kyk na die 2016/17 finansiële jaar soos uiteengesit in die ouditeur-generaal se
2018-verslag. Hoe goed provinsies met hul oudits gevaar het, stem oor die algemeen ooreen met hul moedersterfteverhoudings: Die Wes-Kaap het 'n resultaat van 83% behaal met die volgende naaste provinsie Gauteng op 'n betreklik skamele 52%.
Geen ander provinsie presteer nie
meer as 24%. Alhoewel hierdie resultate nie spesifiek vir die gesondheidsdepartement is nie, dui dit daarop dat die bestuursswakhede deur bestuur op die breër provinsiale vlak beïnvloed word.
Wanneer die ouditeur-generaal wel die finansiële welstand van provinsiale gesondheids- en onderwysdepartemente met ander vergelyk het, is dit duidelik dat provinsiale gesondheidsdepartemente die swakste presteer.
In sy verslag merk die ouditeur-generaal in werklikheid op dat dringende optrede nodig is om 'n ineenstorting van gesondheidsdienste te voorkom.
Die oorsake van regeringsmislukkings in die openbare sektor is nie sistematies nagevors nie. Maar geïnstitusionaliseerde patronaatskapnetwerke gebaseer op - byvoorbeeld - familieverhoudings of quid pro quo en wat deur die gevestigde politieke partye funksioneer, verteenwoordig die mees betroubare verduidelikings gebaseer op die bevindings van die Openbare Beskermer se 2016
verslag oor staatskaping en 2013-navorsing gepubliseer in die Review of African Political Economy.
Wanneer patronaatskap gekombineer word met gesentraliseerde besluitneming, is die vaslegging van strategiese funksies soos personeelaanstellings, die uitreiking van lisensies asook verkryging potensieel onvermydelik.
Bewyse van die endemiese korrupsie wat in byna elke sfeer van die openbare sektor weerspieël is, kan gevind word in die hoë vlakke van onreëlmatige uitgawes wat deur die Ouditeur-generaal geïdentifiseer is, asook in die uitgebreide maanlig deur kritieke
openbare sektor personeel soos verpleegsters ontbloot deur in 'n 2014 studie gepubliseer in die joernaal Global Health Action.
Kwaliteit, nie dekking nie, is die probleem
Suid-Afrika het een van die laagste vlakke van uit-sak-uitgawes in beide die ontwikkelende en ontwikkelde wêreld, het bevind 2016-navorsing gepubliseer in die joernaal Health Policy, wat daarop dui dat dekking – of universele gesondheidsorgdekking – minder van 'n probleem is as die hoeveelheid en volhoubaarheid van dekking.
Tog blyk dit dat die rasionaal vir Nasionale Gesondheidsversekering (NGV) opgehef is uit kontekste waar universele gesondheidsorgdekkingstrategieë nodig is om gapings in dekking te verklein eerder as om swakhede in die institusionele raamwerk en bestuur aan te spreek.
Maar dit is binne die konteks van Suid-Afrika se gesondheidstelselswakhede en hervormingsvereistes dat ons die toereikendheid van die voorgestelde NGV moet oorweeg as 'n manier om die stelsel se vermoëns te verbeter. Hier is hoe vier opmekaar stapel:
1. Die NGV kan te veel mag in die hande van 'n paar plaas
Die bestuursmodel vir die Nasionale Gesondheidsversekeringsfonds, wat bedoel is om – ten minste soos gesê – alle gesondheidsdienste in Suid-Afrika te bekom, word effektief deur een persoon aangestel en verwyder: die minister van gesondheid.
Die minister beveel raadslede aan, wat deur die Kabinet aangestel word. Maar die ministerie het wye diskresie om waarnemende raadslede aan te stel en hulle te verwyder.
Terwyl die Nasionale Gesondheidsversekeringsfonds 'n kortlys kry en 'n kandidaat vir die pos van uitvoerende hoof benoem, moet die aksies deur die ministerie van gesondheid goedgekeur word.
Die Nasionale Gesondheidsversekeringskonsepwetsontwerp verwys na 'n onafhanklike raad. Maar daar is genoeg ruimte vir die ministerie van gesondheid om die ledetal en dienstermyn van die raad en daardeur die raad se besluite te beïnvloed. Hierdie benadering tot bestuur laat wye ruimte om patronaatskap te onttrek deur die persoon in die pos van minister van gesondheid. Sulke praktyke het provinsiale gesondheidsdienste en staatsondernemings in die steek gelaat. Geen tegniese oorsig is uitgevoer om die bestuursbenadering te regverdig nie. Geen regverdiging word verskaf waarom die ministerie van gesondheid sulke magte van aanstelling en verwydering moet hê binne 'n konteks waar die ervaring aantoon dat dit in stryd is met die openbare belang nie.
2. Administrasie – dit gaan oor meer as papierwerk
NGV-voorstelle voorsien dat die hele bevolking van Suid-Afrika aktief 'n primêre gesondheidsorgverskaffer moet kies om vooraf namens hulle deur die Nasionale Gesondheidsversekeringsfonds gefinansier te word. Die fonds sal dus nie net 56 miljoen ingeskrewe persone moet administreer wat tegnies nie voordele kan ontvang sonder om ingeskryf te wees nie, dit moet ook hul selftoewysing aan gesondheidsorgfasiliteite bestuur.
Hierdie voorstel is dus 'n aansienlike onderneming waarvoor geen presedent in Suid-Afrika bestaan nie.
Tweedens word voorgestel dat finansiering aan hospitale aktiwiteitsgebaseerd moet wees, dit wil sê dat hospitale vir mense se sorg vergoed word op grond van die beraamde koste van sekere kategorieë behandeling. Dit beteken dat die behandeling wat 'n pasiënt ontvang met hul inligting ooreenstem en bekragtig moet word sodat die fonds kan verseker dat hospitale net betaal word vir wat hulle verskaf het. Dit sal universele openbare en private sektor implementering van elektroniese pasiëntrekords en gepaardgaande besigheidsprosesse op 'n baie hoë standaard op alle vlakke van sorg vereis.
3. Sal mense stroom na privaat verskaffers met beter hulpbronne?
Tans word privaatsektorhospitale beskou as van 'n hoër standaard as openbare hospitale. Om die oormatige gebruik van privaat fasiliteite wat voorgestel word om deel te vorm van die NGV-netwerk van verskaffers te voorkom, sal openbare sektor hospitale bestuur, bestuur, beman en toegerus moet word tot 'n soortgelyke vlak as private hospitale voor die implementering van die algehele stelsel.
Slegs sowat 19% van openbare hospitaalbeddens het die Kantoor vir Gesondheidstandaarde voldoen
kernstandaarde teen 2018. Vanaf vroeg vanjaar is geen strategie om die openbare hospitaalstelsel op te gradeer, geëvalueer of voorgestel nie.
Die NGV-voorstelle stel ook 'n sentrale nasionale bepaling van verwysingsnetwerke voor – of die maniere waarop mense tussen gesondheidsfasiliteite en dokters beweeg – met moontlike omleidingsfooie.
Soos met 'n aantal NGV-voorstelle, bestaan die wetlike raamwerk reeds om dit met bestaande openbare dienste toe te laat. Dit is egter nooit geïmplementeer nie as gevolg van die sistemiese onregverdigheid wat sou bestaan indien lae-inkomste gemeenskappe gepenaliseer word omdat hulle swak presterende openbare dienste in hul gebied omseil.
Uit my persoonlike ervaring as die finansiële direkteur van die Gautengse Departement van Gesondheid van 1998 tot 2000, is dit opmerklik dat die Departement van Gesondheid tot vroeg in 2019 nie 'n georganiseerde stelsel van verwysings in die openbare sektor kon vestig nie.
4. Wie besluit en hoe naby sit hulle aan die probleme wat opgelos moet word?
'n Sleutelarea wat in die NGV-voorstelle na vore kom, is die veronderstelde voortreflike aankoopdoeltreffendheid wat afgelei sal word uit die bekendstelling van wat 'n "koper-verskaffer-verdeling" genoem word. Hierdie benadering onderskei tussen die organisasie wat gesondheidsorgdienste koop, byvoorbeeld die Nasionale Gesondheidsversekeringsfonds, en dié wat dienste lewer. Onder die huidige stelsel verskaf die koper (regering) ook gesondheidsdienste. 'n Openbare hospitaal is byvoorbeeld deel van die provinsiale regering en val uiteindelik onder 'n enkele rekenpligtige beampte in die vorm van 'n provinsiale departementshoof.
Die verskuiwing na 'n koper-verskaffer-benadering vereis die volle desentralisasie van gesondheidsdienste sodat dit individueel, saam en met privaatsektordienste gekontrakteer kan word. Daar word ook voorgestel dat die Nasionale Gesondheidsversekeringsfonds die sub-streekseenhede wat verantwoordelik is vir die kontraktering van hierdie dienste sal implementeer.
Dit is opmerklik dat dit heelwat verskil van nasionale gesondheidsorgdienste in die Verenigde Koninkryk of Kanada, wat albei ten volle gedesentraliseerde en werklik onafhanklike streekstrukture (trusts) gevestig het wat die dienste en aankope vir hul gebiede organiseer.
Die Nasionale Gesondheidsversekeringsfonds word voorgestel as 'n nasionale struktuur waarin geen strukturele desentralisasie in die vooruitsig gestel word nie. Die grondwetlike rol van provinsiale gesondheidsadministrasies in die organisering van konteksspesifieke gesondheidstrategieë word nie in die verskillende amptelike referate of in die konsep NGV-wetsontwerp bespreek of geëvalueer nie. Geen strategie om besluitneming oor gesondheidsdienste te desentraliseer is tot op hede verwoord, geëvalueer of geïnisieer nie.
Maar miskien was die mees kommerwekkende aspek van die Nasionale Gesondheidsversekering-hervormings die belemmering van inkrementele hervormings aan beide die openbare en private sektore. Geen wetgewende ontwikkeling van enige stof het vanaf 2004 tot vandag in die openbare of private sektore plaasgevind nie. Dit, het ek in 'n 2016-artikel in die joernaal Health Policy geskryf, het die stop en onttrekking van alle
strukturele hervormings van die private gesondheidstelsel wat gedurende 2008 in die proses van implementering was.
Die rede? Blykbaar was daar 'n aanname dat die volledige NGV-raamwerk geïmplementeer kan word in 'n
enkeljaar tussen 2009 en 2010.
Gevolglik is basiese bestuurstelsels nie opgegradeer nie en ook is hulpbrontoewysingsmeganismes nie opgedateer nie, ten spyte van die opbou van bewyse van stelselswakhede wat vatbaar is vir ingryping.
Die gebrekkige bestuursraamwerke wat aan patronaatskap blootgestel word, is behou.
En in die NGV-raamwerk word voorgestel dat hulle gehandhaaf word. Gegewe bogenoemde, behels die mees waarskynlike scenario vir die Suid-Afrikaanse gesondheidstelsel vorentoe die handhawing van die status quo met die moontlike implementering van 'n NGV, wat waarskynlik nie ten volle operasioneel sal word nie.
* Bogenoemde is gebaseer op 'n hoofstuk deur Alex van den Heever in 'n onlangse boek van die Mapungubwe Institute for Strategic 'Reflection's (MISTRA):